整合門診的角色
人的身體難免會有大大小小的狀況,尤其隨著年紀愈大,有狀況的比例以及項目也就愈來愈多,有時也會有就醫的需要,但是怎麼看病也是一門學問。
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家庭醫師在多重疾病處理的角色
有位60多歲的阿姨,在門診長期追蹤糖尿病,有次門診叫到號碼後,匆匆忙忙地衝進診間,神色非常的緊張,看診過程中手一直握緊著手機,眼神三不五時看著手錶,看著阿姨的神情,筆者忍不住地問她:「阿姨,你今天好像很緊張,有什麼我能幫忙你的呢?」阿姨意識到我注意到她的緊繃後,靦腆的笑了一笑回答:「其實也沒什麼大事啦,就是我要趕公車,等等要換去另外一家醫院看尿酸啦。」進一步和阿姨聊天後了解到,原來阿姨除了糖尿病,還有著痛風的問題,因此要趕著去另外一家醫院抽血追蹤尿酸的數值。
多重疾病的影響
多重疾病是指有兩項以上的慢性病,根據國民健康署的調查中發現,65歲以上的民眾8成有至少一種慢性病,7成以上有兩種以上的慢性病,5成以上有著三種以上,其中女性有慢性疾病的比例高於男性,而常見的慢性病包含了高血壓、白內障、心臟病、糖尿病、關節炎、胃病等,在女性身上還有骨質疏鬆症。當年齡逐漸增加的時候,身體的功能會不斷退化,疾病也會逐一的發生,如果加上不良的生活習慣,像是抽菸、喝酒、吃檳榔、缺少運動等等,有慢性疾病的比例就會更高,而慢性疾病也會一個影響著另一個的發生。舉例來說,糖尿病久了或者沒有控制好,就容易產生蛋白尿,進一步造成腎功能退化的慢性腎臟病,甚至進入到洗腎的階段;另外,如果有甲狀腺亢進問題,也容易跟著有骨質疏鬆症的發生。
在多重疾病的患者,有時生活上的行為會覺得不知道怎麼做才是對,因為對於不同疾病,醫療上的建議可能是相反。舉例來說,對於糖尿病的患者,醫療上建議會說要避免吃精緻澱粉白米飯之類,選擇糙米飯會較合適些;而對於慢性腎臟病的患者,醫療建議會說應該要選擇低磷的飲食,糙米的磷比較高,選擇白米會比較合適些,但是就像前一段提到的,糖尿病病患有著慢性腎臟病的比例不少,當同時有這兩項疾病時,看到糖尿病建議吃糙米不要吃白米,看到慢性腎臟病建議吃白米不要吃糙米,病患聽完有淡淡的哀傷,「那到底什麼能吃?還是乾脆什麼都不要吃才對」,將一個人用疾病拆分來看待,常常會難以合適地給予建議。
而若是有著多項疾病的時候,大家在就醫上就會變得很辛苦。假設慢性病3個月就診一次,每次就診前1週需要抽血檢查,那意味著每3個月需要有2個時段用在醫療上,1年則是8個時段;當有著多項慢性疾病時,以三種為例,那1年就診則會占用了24個時段,若是病情不穩定需要更頻繁就診時,就有著更大的影響,另外抽血檢查對部分患者來說也是一個困擾,大家對於抽血雖然能夠忍受,但是如果能避免掉不必要的抽血次數與頻率,也是一件樂見的事情。
家庭醫師角色
家庭醫師是重要的統合角色,尤其當病患有著多重慢性病的時候,家庭醫師可以整理病患過往的就醫資料,將應該做追蹤的疾病項目進行整理,減少民眾就醫上的複雜與困擾,同時也主動為患者思考慢性疾病可能導致的其他疾病,共同進行追蹤,像是對於糖尿病患者追蹤蛋白尿與腎臟功能,評估糖尿病對於腎臟功能的影響;對於長期甲狀腺亢進的患者,評估骨質密度看看是否有骨質疏鬆,這些方式都能為多重疾病的病患進行整合的照護評估。
而在多重疾病的患者身上,家庭醫師協助以個人的所有疾病統合後出發,進行歸納結論的建議,像是有著糖尿病與慢性病腎臟的病患,目前腎臟狀況較差,抽血的磷也過高,這時候建議會以避免高磷的飲食像是避開糙米為主,主食可以選擇白米,但是仍然要注意每天的攝取量,統整後給予類似這樣的建議,讓患者能夠知道在生活上怎麼處理。
同時在安排檢查上,像是都要抽血,在糖尿病病患要檢查血糖的時候,同時抽血檢查腎功能指數和檢驗尿蛋白,一來可以減少抽血次數讓患者的疼痛頻率減少,二來也可以減少患者頻繁奔波至醫療院所的辛勞。
家庭醫師在多重用藥時的角色
有位70多歲的阿北,看診時拿出了最近記錄的血壓紀錄本:「醫師,我最近的血壓都有點高,高的大概都是150多,低的大概都是90多,這樣是不是高血壓呀?」看著阿北記錄了2、3個月的血壓都有偏高的情況,筆者肯定的回答:「阿北,你這是高血壓沒錯,需要吃血壓藥控制喔」,阿北聽完後面有難色,表示可不可以不要吃藥,我努力地告訴了阿北血壓高如果不吃藥可能會導致中風、心肌梗塞之類的併發症,試著想要說服阿北開始使用高血壓藥物,到最後,阿北告訴我他不太想吃藥的原因,「醫師,我1天吃快要20顆藥,我不太想再吃更多的藥了」,原來,阿北除了高血壓,還有攝護腺肥大、糖尿病、心臟病、胃潰瘍。
多重用藥的影響
多重用藥通常是指使用五種以上的藥物,而調查結果發現65歲以上民眾多重用藥的比例高達5成以上,每位65歲以上的長者平均每日使用2顆藥。至於會使用多種的藥物有著蠻多原因,像是因為有多重疾病,或是疾病情況複雜,像是糖尿病控制不佳,血糖藥物就用了三種,也可能是因為使用了一種藥物,產生了不適的症狀,而使用另外一種藥物;像是使用消炎止痛藥之後,胃不舒服因此使用了胃藥,種種情況都有可能導致多重藥物使用的情況發生。然而過往的研究中發現,當藥物品項逐漸增加的時候,因為藥物使用可能產生的相關問題也會隨之增加,每增加一種藥物機率會增加8.6%,這意味著,當使用多種藥物時,需要考慮著每種藥物的選擇以及必要性。
多重用藥可能產生的問題有許多種,包含了重複用藥、藥物交互作用、用藥規律性不佳、醫療浪費、影響身體等。
(一)重複用藥:當藥物使用種類多並且是在多處就診時,容易出現使用相同藥性或是相同成分的藥物,這時可能影響身體的狀態,舉例來說使用多種降心跳藥物時,可能造成心跳降得太低,造成血壓過低的可能性。
(二)藥物交互作用:藥物跟藥物之間彼此可能互相影響,造成不是預期的結果,像是心血管疾病常會使用的阿斯匹靈(aspirin),如果和消炎止痛藥(NSAID類)共同使用的時候,可能會增加出血的機率。
(三)用藥規律性不佳:當患者一次使用太多藥物的時候,常常會因為覺得使用太多藥物,會自行調整藥物使用的次數、種類或是數量,讓治療的狀況變得難預估,先前有個研究發現,一模一樣的兩種藥,一個是直接發給病患2顆藥,另一個是把兩種藥合併成1顆發給病患,結果發現合併成1顆的療效比較好,分析原因發現合併成1顆大家使用的規律性會比較好。
(四)醫療浪費:當太多藥物的情況下,不管是重複用藥或是用藥規律性不佳,其實都會導致藥物的浪費發生。
(五)影響身體:如果重複用藥、藥物交互作用、用藥規律不佳等情況發生,都容易進一步影響到身體的健康,這是我們不希望見到的。
家庭醫師角色
家庭醫師在多重用藥的情況時,可以協助患者統整目前的疾病項目與狀況,整理使用中的藥物,評估藥物的輕重緩急,做出藥物的整理,思考方式包含了每個藥物的必要性、是否有重複用藥、藥物間有沒有交互作用、藥物的使用是不是為了治療另一個藥物的副作用、藥物使用的頻率或者方式能不能簡單化等。舉例來說,像是家庭醫師發現病患如果有高血壓加上攝護腺肥大的情況,可以開立1顆具有兩種效果的藥物,同時降血壓並且處理攝護腺肥大症狀,這時候就可以減少一種藥物;像是如果糖尿病又有尿蛋白情況,就可以從降血糖藥物中選擇能減少尿蛋白的那種,就可以一種藥物處理兩件事情;抑或是高血壓患者有著長期便祕情況,這時高血壓藥物應該要避免選擇會造成便祕的種類,否則因為開立高血壓藥物後導致便祕變嚴重,又要增加便祕的藥物,造成藥物使用項目更多。整體而言,家庭醫師在多重用藥的角色是,可以協助患者進行通盤考量後做出整合性的藥物治療策略。
整合門診的重要性
本文是希望與讀者分享,當身體有著多種疾病或是已經使用多種藥物時,家庭醫師可協助以病人為中心的角度進行評估,避免將身體分成一個一個的部位進行處理,通盤的考量後,與患者共同擬訂治療以及追蹤策略,藉由整合門診,同時照顧多項疾病以及處理多項藥物。
洪暐傑醫師
義大醫院預防醫學科主任|家醫科・肥胖症・骨質疏鬆症專科
用實證數據與生活譬喻,把複雜的醫學講到你聽得懂。AI × 醫療 × 預防醫學,《未來醫聲》Podcast 主持人。
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